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血脂異常治療原則的核心要點(diǎn)

2017-05-30

近 30 年來(lái),中國(guó)人群的血脂水平逐步升高,血脂異?;疾÷拭黠@增加,高達(dá) 40.40%,較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致 2010 年~2030 年期間我國(guó)心血管病事件約增加 920 萬(wàn)。我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高,預(yù)示未來(lái)中國(guó)成人血脂異常患病及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。

近年來(lái)我國(guó)成人血脂異常患者的知曉率和治療率雖有所提高,但仍處于較低水平,血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng)。


下面是目前最新的我國(guó)成人血脂異常治療原則的核心要點(diǎn),讓我們來(lái)一起看一看:


  調(diào)脂治療靶點(diǎn)


血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實(shí),無(wú)論采取何種藥物或措施,只要能使血清LDL-C水平下降,就可穩(wěn)定、延緩或消退動(dòng)脈粥樣硬化病變,并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。國(guó)內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào),LDL-C在 ASCVD發(fā)病中起著核心作用,提倡以降低血清 LDL-C 水平來(lái)防控 ASCVD 危險(xiǎn)。 所以,推薦以 LDL-C 為首要干預(yù)靶點(diǎn)(I 類(lèi)推薦,A 級(jí)證據(jù))。


非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)(Ⅱa類(lèi) 推薦,B級(jí)證據(jù))。將非-HDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn),是考慮到高TG血癥患者體內(nèi)有殘粒脂蛋白升高,后者很可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。


  調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定


調(diào)脂治療設(shè)定目標(biāo)值已為臨床醫(yī)生所熟知并習(xí)慣應(yīng)用。然而,有部分國(guó)外新發(fā)表的血脂異常診療指南不推薦設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值。其理由是:尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持具體的血脂治療目標(biāo)值是多少,也不知道何種血脂目標(biāo)值能帶來(lái)ASCVD危險(xiǎn)最大幅度的降低。然而,若取消調(diào)脂目標(biāo)值則會(huì)嚴(yán)重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性。從調(diào)脂治療獲益的角度來(lái)說(shuō),長(zhǎng)期堅(jiān)持治療最為重要。


只有在設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值后,醫(yī)生才能更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療方法的有效性,并能與患者有效交流,提高患者服用調(diào)脂藥的依從性。在我國(guó)取消調(diào)脂目標(biāo)值更沒(méi)有證據(jù)和理由。為此,調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值(I 類(lèi)推薦,C 級(jí)證據(jù))。


  調(diào)脂達(dá)標(biāo)值


應(yīng)根據(jù) ASCVD 的不同危險(xiǎn)程度,確定調(diào)脂治療需要達(dá)到的膽固醇基本目標(biāo)值。推薦將 LDL-C 降至某一切點(diǎn)(目標(biāo)值) 主要是基于危險(xiǎn)-獲益程度來(lái)考慮:未來(lái)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)度越高者,獲益越大;盡管將LDL-C降至更低,心血管臨床獲益會(huì)更多些,但藥物相關(guān)不良反應(yīng)會(huì)明顯增多。此外,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也是影響治療決策的一個(gè)重要因素,必須加以考量。


凡臨床上診斷為 ASCVD [包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣 硬化病等] 患者均屬極高危人群。


而在非 ASCVD人群中, 則需根據(jù)膽固醇水平和危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度及其數(shù)目多少,進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估,將其分為高危、中?;虻臀#蓚€(gè)體心血管病發(fā)病危險(xiǎn)程度決定需要降低LDL-C的目標(biāo)值。不同危險(xiǎn)人群需要達(dá)到的LDL-C/非-HDL-C 目標(biāo)值有很大不同(見(jiàn)下表:I 類(lèi)推薦,B 級(jí)證據(jù))。


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  調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略


近 20 年來(lái),多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示,他汀類(lèi)藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危險(xiǎn)。他汀類(lèi)已成為防治這類(lèi)疾病最為重要的藥物。所以,為了調(diào)脂達(dá)標(biāo),臨床 上應(yīng)首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物(I類(lèi)推薦,A級(jí)證據(jù))。


建議臨床上依據(jù)患者血脂基線(xiàn)水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀,根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況,適當(dāng)調(diào)整劑量,若膽固醇水平不達(dá)標(biāo),與其他調(diào)脂藥物(如依折麥布)聯(lián)合應(yīng)用,可獲得安全有效的調(diào)脂效果 (Ⅰ類(lèi)推薦,B 級(jí)證據(jù))。



附錄

推薦類(lèi)別:

Ⅰ類(lèi):指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、 有用和有效的操作或治療,推薦使用。

Ⅱ類(lèi):指有用和(或)有 效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。

Ⅱ a 類(lèi):有 關(guān)證據(jù) / 觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效,應(yīng)用這些操作或治療是 合理的。

Ⅱb類(lèi):有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或) 有效,可考慮應(yīng)用。

Ⅲ類(lèi):指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和 (或)無(wú)效,并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療,不推薦使用。



證據(jù)級(jí)別

證據(jù)水平A:證據(jù)基 于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。

證據(jù)水平B:證據(jù)基于單項(xiàng)隨 機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。

證據(jù)水平C:僅為專(zhuān)家共識(shí) 意見(jiàn)和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。




參考文獻(xiàn):

1. 中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版). 中國(guó)循環(huán)雜志,2016(31)10:937-953.

2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 28892934.

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