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血脂異常治療原則的核心要點(diǎn)

2017-05-30

近 30 年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加，高達(dá) 40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致 2010 年～2030 年期間我國(guó)心血管病事件約增加 920 萬(wàn)。我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預(yù)示未來(lái)中國(guó)成人血脂異常患病及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。

近年來(lái)我國(guó)成人血脂異常患者的知曉率和治療率雖有所提高，但仍處于較低水平，血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng)。


下面是目前最新的我國(guó)成人血脂異常治療原則的核心要點(diǎn)，讓我們來(lái)一起看一看：


  調(diào)脂治療靶點(diǎn)


血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實(shí)，無(wú)論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動(dòng)脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。國(guó)內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在 ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡以降低血清 LDL-C 水平來(lái)防控 ASCVD 危險(xiǎn)。 所以，推薦以 LDL-C 為首要干預(yù)靶點(diǎn)（I 類推薦，A 級(jí)證據(jù)）。


非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)（Ⅱa類 推薦，B級(jí)證據(jù)）。將非-HDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn)，是考慮到高TG血癥患者體內(nèi)有殘粒脂蛋白升高，后者很可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。


  調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定


調(diào)脂治療設(shè)定目標(biāo)值已為臨床醫(yī)生所熟知并習(xí)慣應(yīng)用。然而，有部分國(guó)外新發(fā)表的血脂異常診療指南不推薦設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值。其理由是：尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持具體的血脂治療目標(biāo)值是多少，也不知道何種血脂目標(biāo)值能帶來(lái)ASCVD危險(xiǎn)最大幅度的降低。然而，若取消調(diào)脂目標(biāo)值則會(huì)嚴(yán)重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性。從調(diào)脂治療獲益的角度來(lái)說，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療最為重要。


只有在設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值后，醫(yī)生才能更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療方法的有效性，并能與患者有效交流，提高患者服用調(diào)脂藥的依從性。在我國(guó)取消調(diào)脂目標(biāo)值更沒有證據(jù)和理由。為此，調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值（I 類推薦，C 級(jí)證據(jù)）。


  調(diào)脂達(dá)標(biāo)值


應(yīng)根據(jù) ASCVD 的不同危險(xiǎn)程度，確定調(diào)脂治療需要達(dá)到的膽固醇基本目標(biāo)值。推薦將 LDL-C 降至某一切點(diǎn)（目標(biāo)值） 主要是基于危險(xiǎn)-獲益程度來(lái)考慮：未來(lái)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)度越高者，獲益越大；盡管將LDL-C降至更低，心血管臨床獲益會(huì)更多些，但藥物相關(guān)不良反應(yīng)會(huì)明顯增多。此外，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也是影響治療決策的一個(gè)重要因素，必須加以考量。


凡臨床上診斷為 ASCVD [包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣 硬化病等] 患者均屬極高危人群。


而在非 ASCVD人群中， 則需根據(jù)膽固醇水平和危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度及其數(shù)目多少，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，將其分為高危、中危或低危，由個(gè)體心血管病發(fā)病危險(xiǎn)程度決定需要降低LDL-C的目標(biāo)值。不同危險(xiǎn)人群需要達(dá)到的LDL-C/非-HDL-C 目標(biāo)值有很大不同（見下表：I 類推薦，B 級(jí)證據(jù)）。


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  調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略


近 20 年來(lái)，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險(xiǎn)。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床 上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。


建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果 （Ⅰ類推薦，B 級(jí)證據(jù)）。



附錄

推薦類別：

Ⅰ類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、 有用和有效的操作或治療，推薦使用。

Ⅱ類：指有用和（或）有 效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。

Ⅱ a 類：有 關(guān)證據(jù) / 觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是 合理的。

Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和（或） 有效，可考慮應(yīng)用。

Ⅲ類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和 （或）無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。



證據(jù)級(jí)別

證據(jù)水平A：證據(jù)基 于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。

證據(jù)水平B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨 機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。

證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí) 意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。



參考文獻(xiàn)：

1. 中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國(guó)循環(huán)雜志,2016(31)10:937-953.

2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 28892934.

3. Rabar S, Harker M, Flynn N, et al. On behalf of the Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ, 2014, 349: 1-6.

4. 胡大一. 降低密度脂蛋白膽固醇是硬道理. 中華心血管病雜志, 2015, 43: 3-4.